自分たちのサービスの質を考える。
施設で「湯灌」（ゆかん）を行う意義

介護老人保健施設（以下、老健）の施設長歴12年目で、50歳を過ぎた大学院生が、田宮教授の門をくぐりました。年齢、国籍を問わずヘルスサービスリサーチのマインドを持つ人を迎えてくださる田宮先生のもとで、自分の施設で行っているケアを評価したい、みんなが幸せになる質の高いケアを追求したいという気持ちだけで、研究の厳しさも知らずに入学した私でした。現実は、常勤で仕事をしながらそれを望むのはとてもおこがましい、厳しい学問の世界が広がっていました。田宮先生の励ましや研究室の若い修士や博士課程の院生に支えられ、8年もかかって博士課程を何とか修了することができました。

最初の研究テーマは、老健入所者の転倒についてでした。私の勤務する施設では、開設以来〈身体拘束をしないケア〉を行っています。認知症専門棟入所者に対して、すでに投与する意味がない向精神薬や鎮静剤等での行動抑制も行っていませんので、高齢者の転倒の自然経過について明らかにしたいと思ったのです。しかし、これは挫折し、「湯灌」の研究を行いました。湯灌は、故人を温かいお風呂に入れて体を清めてからお見送りをするケアです。

老健で「ターミナルケア加算」が取れるようになったのは、2009年からです。その前は、家庭復帰施設とされる老健でのターミナルケアは異例でした。2007年の全国大会で看護職が発表した当老健のターミナルケア研究に対して、他の施設の医師からは、「それは老健の役割ではない！」という厳しい指摘がありました。家族の事情、地域や制度の問題等で長期療養となり、進行がんの発症・慢性疾患の増悪で死期が迫ったり、老衰となったりする方は少なくありません。在宅は困難で、緩和ケア病棟やホスピスもない地域では、老健で最期まで穏やかに過ごせるようにケアを提供するのも役割と考えます。加算がない時の2005年から施設方針でターミナルケアを行い、2007年から死去され退所する前に、ケアの締めくくりとして「湯灌」を行っています。

それまで私の周りの老健では、入所者が亡くなった時、体を洗い清める「湯灌」という葬祭儀礼を行うところはありませんでした。在宅診療の本で「湯灌」を知り、職員に紹介しました。湯灌をする託老所を知っていて、湯灌をしたいと思う職員がいたため、すぐに取り組むことになりました。

当施設では特殊浴槽は使わず、家庭用１人浴槽か、３人浴槽に座位で入浴するケアをしています。湯灌もそれと同じように、故人を温かいお風呂に入れます。家族（遺族）が入ってくだされば、スタッフと共に、泣いたり思い出話に笑ったりしながらの入浴となります。ケアを受ける方はもう亡くなり何も言ってはくれませんが、残された遺族・職員に与えてくださるものがあります。

遺族にとっての意義は、先行研究から、参加して満足感を持つ場合が多いこと。遺族の手で故人の体が拭き清められ、故人の表情も和らいだように見えると、遺族も故人を苦痛から解放できたと感じること。質的研究では、病棟で看護師の、終末期看護への思いが高まったことが報告されています。

湯灌後に微笑むような表情をみせ、血色がよくなった故人は職員（主として介護職）に何をもたらすのか、当法人全職員に質問紙を用いた調査と分析を行いました。この研究から、施設で湯灌をすることが施設職員のターミナルケアに対する積極的な態度と関連し、ケア後の悲しい気持ちを、前向きな気持ちに変化させる可能性があることがわかりました（表1・2）。

医療モデルにおける死は敗北で、死後処置は辛いイメージがあります。私たちが実践する生活モデルでは、死は人生の締めくくりであって、残された人たちがその姿に最後の感謝を抱く時です。湯灌は職員が利用者に行う最後の心を込めたケアです。

サービスの質を検討する時のアウトカムとして、医療では健康状態の変化に限定されがちですが、ヘルスサービスリサーチではもっと広い現象をみています。限りある資源の中でいかに質の高いサービスが提供できるか、サービスが人道的かどうか、そしてサービスが公平にいきわたっているかなど、人の生活に入り込み、多面的にアプローチをする学問であることが、ヘルスサービスリサーチの魅力だと思っています。